お名前 |
例:山田 太郎(全角) |
フリガナ |
例:ヤマダ タロウ(全角カナ) |
住所 |
郵便番号 ※郵便番号はハイフンなしで記入して下さい
住所1 ※市町村
住所2 ※番地・建物名など、町名以下すべて記入してください
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電話 |
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例:03-1234-5678[半角]
※日中連絡の取れる番号を記入してください
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メールアドレス |
例:xxxx@xyz.jp[半角] |
メールアドレス(確認用) |
例:xxxx@xyz.jp[半角] |
車種 |
※申込した車種以外の定期券は購入できません。 |
利用駐輪場 |
一ヶ所選択して下さい。
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アンケート |
現在、一時利用で利用している。
利用目的
利用施設
年齢
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